连云港市应急管理局

  2020年3月21日13时许，紫金公馆项目三期B12#楼内建筑垃圾在通过卸料平台吊运过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规和《市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知》（连政发〔2018〕78号）规定，2020年3月25日，市政府成立了由市应急管理局牵头的紫金公馆项目三期3月21日高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），市公安局、住建局、应急管理局、总工会、海州区应急局等单位派员组成，邀请市纪委监委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，对事故相关责任人员和责任单位提出了处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

  紫金公馆项目三期，总建筑面积286461平方米，位于海州区巨龙路东侧，建设东路北侧。2013年6月6日取得《市发展改革委关于江苏金海置业有限公司紫金公馆项目核准的批复》（连发改投发〔2013〕266号），2018年5月28日，市发改委函复江苏金海置业有限公司、连云港嘉源置业有限公司，同意江苏金海置业有限公司紫金公馆二期、三期工程的建筑设计企业由江苏金海置业有限公司变更为连云港嘉源置业有限公司。2018年10月16日取得建设工程规划许可证（编号：建字第），事故发生于B12#楼，2019年1月7日，该标段取得市城乡建设局颁发的工程项目施工许可证（编号：401）。事发时，B12#楼整体的结构施工已完成，开始做二次结构施工准备工作。

  1.建设单位。连云港嘉源置业有限公司（以下简称：嘉源置业），统一社会信用代码：91320700MA1TEQGL6C；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：张文香，住所：连云港市海州区陇海商业步行街9号楼2层8号。营业范围：房地产开发经营，按贰级标准从事房地产开发经营业务，证书编号：连云港KF14298。

  2.施工单位。连云港市朝阳建设工程有限公司（以下简称：朝阳公司），统一社会信用代码：90G；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘尚喜；住所：连云港经济技术开发区朝阳镇向阳大街东侧213号；营业范围：建筑工程项目施工、装璜；市政公用工程、机电设施安装工程、起重设施安装工程、钢结构工程等；建筑工程项目施工总承包贰级，证书编号：D232033293，有效期至2020年12月14日；持有安全生产许可证（苏）〔2005〕070092，有效期至2022年12月8日。

  紫金公馆项目三期项目经理：仲崇举；2019年4月10日，施工总承包单位申请，并经发包单位、监理单位审核同意，紫金公馆项目三期项目经理仲崇举变更为吴万华（注册一级建筑师，通过建筑施工公司项目负责人安全生产知识考核），并报市住建局备案。

  3.监理单位。连云港昊达工程建设监理有限公司（以下简称昊达监理），统一社会信用代码：193；类型：有限责任公司；住所：连云区院前路180号楼合2501室；法定代表人朱锦荣；主项资质为房屋建筑工程监理甲级（E132012658-4/1）。

  紫金公馆项目三期监理部总监理工程师：殷维波，土建监理：高飞、臧家全、姜如明，水电监理：李恒定；赵杨负责现场安全管理、监理资料整理归档等。

  嘉源置业将紫金公馆项目三期分五个标段对外直接发包，2018年11月22日、11月30日、12月1日，嘉源置业先后与朝阳公司签订三个标段《施工合同》。2018年11月29日，嘉源置业与江苏至德建设有限公司签订二个标段《建设工程项目施工合同》《工程安全环境管理协议》，2019年4月12日，嘉源置业与江苏至德建设有限公司签订《解除协议》，解除二个标段施工合同。2019年4月20日，嘉源置业将解除施工合同的二个标段发包给朝阳公司，并签订二个标段《施工合同》《工程安全环境管理协议》，五个标段均取得建设主管部门颁发的工程项目施工许可证。

  胥银占，女，江苏灌云人，2019年6月，胥银占与朝阳公司签订《连云港市建设工程劳动合同》，在瓦工班从事小工作业。

  发生事故的悬挑式卸料平台位于B12#楼6层东南侧，距地面高度约18米。卸料平台两侧两根型钢通过前后三道预埋螺栓压板双螺帽安装在六楼楼面上，两侧型钢各有两根钢丝绳张拉在上部建筑结构上。卸料平台平面尺寸4700mm*2200mm，防护栏杆高约1070mm（卸料平台搭设规范要求，防护栏杆不低于1200mm），卸料平台外侧防护栏中间有个宽约800mm、高约500mm的缺口。事故现场有一破损安全帽，一条红围巾，现场未见明显血迹，死者身上未佩戴安全带。事故发生时吊运建筑垃圾的灰盘被收放在B12#楼北面东侧附近，铁质材质，重约100公斤，尺寸为2120mm*1250mm，深约150mm。吊运B12#楼内垃圾的塔吊位于B12#楼北面，靠近B9#楼南侧。

  2020年3月21日12:30许，瓦工班小工胥银占和朱端训按照紫金公馆三期项目部工作安排，到B12#楼6层楼内清扫内部建筑垃圾，朱端训用小推车将垃圾运到卸料平台上的灰盘内，灰盘垃圾装满后，胥银占在卸料平台上负责塔吊挂钩作业。司索工潘中元指挥塔吊司机陈健将灰盘吊运到室外。13:00许，塔吊司机陈健在潘中元指挥下，将空的灰盘吊运至B12#楼6层卸料平台外侧时，胥银占在未佩戴使用安全带的情况下，站在卸料平台靠外侧处用手牵拽吊运过来的灰盘，因灰盘在空中的摆动，导致其从卸料平台缺口处坠落到地面。

  2020年3月21日13:00许，现场指挥塔吊吊运的司索工潘中元看到胥银占从卸料平台坠落下来，因受到惊吓未采取任何急救措施。13:04许，项目部技术负责人郑昌旺接到郑永武（事故现场附近小工）的电线层卸料平台上摔下来了，立即从项目部赶到事故现场。13:05许，郑昌旺到达事故现场后，立即拨打120急救电线许，伤者被送到市第二人民医院时，因伤情严重死亡。3月22日，朝阳公司与死者家属达成赔偿协议并赔偿到位，善后工作完成。

  胥银占站在防护缺失的卸料平台上，在牵拽吊运着的灰盘过程中，自卸料平台缺口处坠落到地面，导致重伤死亡。

  1.胥银占安全意识淡薄，违反《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB6067.1-2010）关于吊装工的要求，未经吊装技术培养和训练，在起重机械的吊具上从事吊挂作业；违反塔吊作业规定，违规牵拽吊运着的灰盘；高处作业时，未佩戴使用安全带。

  2.司索工潘中元在指挥塔吊吊装作业过程中，未严格执行项目部《起重信号指挥安全技术操作规程》关于“十不吊”的要求，在吊运灰盘的过程中，未及时制止胥银占站在卸料平台上用手牵拽灰盘的违规行为。

  3.紫金公馆三期项目部管理混乱。一是项目经理吴万华未认真履行安全生产管理职责；未严格按照项目经理在岗履职有关管理规定，履行项目经理职责，日常管理交由三个施工段各自负责；二是卸料平台制作、安装未按专项实施工程的方案执行；三是技术负责人郑昌旺、安全员孙德才未按卸料平台专项实施工程的方案组织验收，卸料平台安全风险隐患未排查整治到位；四是安全技术交底不规范，三级教育培训未分工种和作业类型分类组织教育培训及考核；五是违规安排无吊装资质的工人从事吊装挂钩作业，未禁止施工现场违章违规作业行为；六是未严格按照《关于做好疫情防控期间建设工程安全生产工作的通知》《关于进一步做好疫情防控期间建筑施工工地复工工作的紧急通知》要求，做好实施工程人员复工前的教育培训和安全检查，复工前未经市住建部门现场核查和书面同意擅自复工。

  4.朝阳公司安全生产责任制、安全管理规章制度、生产安全事故隐患排查治理制度不健全，紫金公馆三期项目存在以包代管的现象。

  5.工程监理职责落实不到位。昊达监理未督促紫金公馆三期项目部负责人履职尽责，未按照卸料平台搭设方案，监督实施工程单位按搭设方案对卸料平台做安装，未按搭设方案组织验收，未及时有效地发现并纠正塔吊司索工的违章作业、违规指挥行为，对临边防护缺失问题失察、失管。

  6.建设单位安全管理职责落实不到位。嘉源置业未按合同约定，督促项目经理履行书面请假制度和签到制度，未对项目经理长期不参加监理例会和参加监理例会不签字的行为进行约束管理，未督促紫金公馆项目部按合同备案情况配齐安全管理人员。

  7.市建设工程安全监督站未从严落实安全生产专项整治工作要求，未按建筑施工专项整治方案时间节点有序推进市级监管建筑施工公司报送自查自纠工作方案，未督促紫金公馆项目三期开展专项整治工作。疫情防控期间，市建设工程质量监督站未按市住建局内部工作分工及时对紫金公馆项目提出的复工申请备案表进行现场核查和书面回复。

  8.市住建局未严格按着建筑施工专项整治工作方案要求，做好宣传发动，未督促项目建筑设计企业抓好自查自纠方案的制定、落实。疫情防控期间，未严格按着建筑工地复工工作相关通知要求，督促项目参建单位抓好项目复工人员安全教育和复工前的隐患排查。

  经事故调查组认定，紫金公馆项目三期3月21日高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

  1.胥银占，朝阳公司普通工人，安全意识淡薄，违反塔吊作业规定，违规从事塔吊吊挂作业，在未佩戴使用安全带的情况下，站在防护缺失的卸料平台上，违规牵拽吊运着的灰盘，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

  2.刘尚喜，朝阳公司法定代表人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、（二）项、（五）项相关规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议市应急管理局给予刘尚喜处上一年度年收入百分之三十罚款的行政处罚。

  3.吴万华，朝阳公司紫金公馆项目三期项目部经理，注册一级建造师，持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书（B证），未认真履行项目经理职责，督促、检查本项目安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议市住建局报上级主管部门依法依规撤销其建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，相关结果报市应急管理局。

  4.潘中元，朝阳公司司索工，未严格执行项目部《起重信号指挥安全技术操作规程》关于“十不吊”的要求，吊装作业过程中，未及时制止胥银占违章行为，对事故发生负有重要责任，建议市住建局报上级主管部门依法依规撤销其建筑起重信号司索工特种作业操作资格证，相关结果报市应急管理局。

  5.殷维波，昊达监理紫金公馆监理部总监理工程师，注册监理工程师，未认真督促吴万华按施工合同约定履行项目经理职责，对监理项目部监理人员赵杨未按卸料平台专项施工方案要求参与检查和验收负有管理责任，责成市住建局依法依规查处，处理结果报市应急管理局。

  6.责成朝阳公司对项目经理吴万华、技术负责人郑昌旺、安全员孙德才、司索工潘中元等人的失职行为进行处理，处理结果报市应急管理局。

  7.责成昊达监理对殷维波、赵杨等人的失职行为进行处理，处理结果报市应急管理局。

  8.针对市建设工程安全监督站未按建筑施工专项整治方案要求督促项目单位及时上报自查自纠工作方案并组织审核，市建设工程质量监督站未按局内工作分工及时对紫金公馆项目提出的复工申请备案表进行现场核查和书面回复等问题，责成市住建局分别对市建设工程安全监督站、市建设工程质量监督站主要负责人和相关人员进行约谈，并提出具体的工作措施和要求，相关落实情况报市纪委监委、市应急管理局。

  1.朝阳公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条，第三十八条第一款相关规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

  2.昊达监理，未有效落实监理单位责任，对紫金公馆三期项目监理部未按监理规范履行职责行为失管，对紫金公馆三期项目经理未认真履行项目经理职责问题失管，对防疫期间的安全生产隐患排查不到位，对事故发生负有监理责任，建议由市住建局依法依规处理，处理结果报市应急管理局。

  3.建议市住建局针对紫金公馆三期项目分五个标段发包，总承包单位施工过程成立一个项目部并按三个施工标段组织施工的合规性进行调查处理。对嘉源置业未依法履行建设单位管理责任，未督促紫金公馆项目三期项目经理履职尽责、未督促昊达监理按合同履约等问题依法依规另行查处，并将查处情况报市纪委监委，市应急管理局。

  4.针对市住建局未严格按照建筑施工专项整治工作方案要求，做好宣传发动，未督促项目建设单位抓好自查自纠方案的制定和落实，疫情防控期间，未严格按照建筑施工工地复工工作相关通知要求，督促项目参建单位抓好项目复工人员安全教育和项目复工前的隐患排查治理，责成市住建局向市政府作出书面检查，相关落实情况报市纪委监委、市应急管理局。

  （一）朝阳公司要严格落实企业主体责任，加强建筑施工安全管理，层层压实安全责任。要严格落实工程项目总包单位安全管理责任，项目负责人必须依法到岗履职。要严格执行法律法规的规定，建立健全安全生产规章制度和操作规程，全面排查治理事故隐患，规范建筑施工现场安全管理，严格建筑工人教育培训和安全交底，抓实“违章指挥、违章作业和违反劳动纪律”现场整治，杜绝类似事故。

  （二）昊达监理要按照法律法规和《建设工程监理规范》等标准规程，认真落实安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施等。要督促相关各方落实安全责任，加强施工现场的巡查监督，对发现的事故隐患按照规定及时采取措施，督促施工单位认真整改落实到位，要坚决纠正和制止施工现场的各类违章违规行为。

  （三）嘉源置业要规范发包行为，依法履行建设单位安全生产工作职责，建立健全安全生产责任制。要保障建设资金、安全生产投入，切实将安全措施落实到位，强化施工、监理单位安全生产管理职责，加强对施工人员、机械、设备、监理程序的监督检查。

  （四）市住建局要严格履行监管责任，认真开展建筑施工安全生产专项整治工作，切实加强对施工公司和施工现场的安全监管，指导和督促项目参建各方做好安全风险管控和隐患排查整治，规范项目部规章制度、操作规程、教育培训、安全交底。要杜绝日常检查、隐患排查走过场，督促参建单位抓好建筑施工“三违”行为整治和高处坠落事故预防，要强化执法监管，提升公司违法成本，倒逼企业主体责任落实。要规范建筑施工市场行为监管，尤其是工程建设市场准入、施工许可、招标投标、合同备案、质量安全、行政执法等环节。要认真梳理行业监督管理和属地监管职责，明确责任分工。要逐步加强安全监管队伍建设，着力提升工作效能，将监管力量切实落实到一线安全监管工作上。